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OCTUBRE 2015
GUIAS 2015 DE RESUCITACION: RESUMENES Y ACCESO A LAS GUIDELINES COMPLETAS (American Heart Association / European Resuscitation Council)
 
El dia 15 de octubre se publicaron en todo el mundo las nuevas guías de resucitación 2015. Accede a toda la documentación a través de la pagina web del programa  www.semesrcp.com

EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL 
Executtive Summary 2015
www.crpguidelines.eu

 
TRADUCCIONES OFICIALES DE LAS GUIAS ERC 2015 (Consejo Español de RCP y Consell Catalá de Resucitació)
Además de las nuevas Guías…En este número abordamos los siguientes temas:
¿DEBERÍAMOS INTENTARLO DURANTE MÁS TIEMPO?. DURACIÓN DE LA RCP EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y SU ASOCIACIÓN CON LA SUPERVIVENCIA.

LA UTILIZACIÓN DE JERINGAS PRECARGADAS Y CON CODIGOS DE COLORES EN LA RCP PEDIÁTRICA MEJORAN LOS TIEMPOS DE ADMINISTRACIÓN Y REDUCEN LOS ERRORES.

RECUPERACIÓN SIN SECUELAS DESPUÉS DE RCP PROLONGADA TRAS CHOQUE ELÉCTRICO

DOS MINUTOS DE RCP VERSUS CINCO CICLOS, PREVIAMENTE AL REANÁLISIS DEL RITMO CARDIACO: UN ENSAYO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, BASADO EN SIMULACIÓN RESUCITACION CARDIOPULMONAR DE PACIENTES GESTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

DISMINUCION DE LA MORTALIDAD TRAS INTERVENCIONES PREHOSPITALARIAS EN LESIONADOS TRAUMATICOS GRAVES. 

REPERCUSION DE LA RCP POR TESTIGOS EN LA SUPERVIVENCIA Y EL PRONOSTICO DE LAS VICTIMAS DE PCR EXTRAHOSPITALAR

 
¿DEBERÍAMOS INTENTARLO DURANTE MÁS TIEMPO? DURACIÓN DE LA RCP EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y SU ASOCIACIÓN CON LA SUPERVIVENCIA. 
Berg KM, Andersen LW. Should we try longer? Duration of cardiopulmonary resuscitation in the Emergency Department and association with survival. Resuscitation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.001

Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

En esta editorial se examina, a luz de un articulo publicado en dicha revista, diferentes trabajos que informan de la relación positiva entre la duración de los esfuerzos de reanimación realizados en el Servicio de Urgencias (SU) y la supervivencia al alta hospitalaria.
 
En el estudio referido, Cha and colleagues, investigan si la media de la duración de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el SU (definido como el tiempo de duración de la RCP llevado a cabo en los pacientes que no lograron el retorno de la circulación espontánea (RCE) se asoció con la supervivencia al alta hospitalaria.
 
Es un estudio retrospectivo utilizando una base de datos nacional que incluye 337 Servicios de Urgencias (SU) coreanos. Se incluyeron pacientes adultos con sospecha de parada cardiorrespiratoria (PCR) de etiología cardíaca entre los años 2006 y 2010. De los 107.736 pacientes identificados, 69.455 tenían una presunta etiología cardíaca de la parada y no se consiguió RCE antes de la llegada al SU. Casi la mitad no recibieron RCP en el SU, y después de algunas exclusiones adicionales, 30.691 pacientes fueron incluidos en el estudio.
 
En los pacientes que no alcanzaron RCE, los tiempos de reanimación más largos se asociaron con varios factores generalmente vinculadas también a mejores resultados, como son un ritmo inicial susceptible de choque, una parada presenciada y un tiempo de traslado mas corto.
 
La duración media RCP en el SU varió desde 11 hasta 45 minutos, y había una ligera correlación positiva entre la duración total de RCP y la supervivencia. Se separaron los pacientes en 3 grupos en función de la duración media de la RCP en el SU. Estos grupos fueron de <20 min, de 20-29 min y ≥30 min. Los tres grupos fueron muy similares en la mayoría de las características iniciales. Utilizando el grupo de 20 a 29 minutos como rango de referencia, los autores concluyen que la duración promedio de RCP en el SU de <20 min se asocia con una disminución de la supervivencia.
 
A la luz de estos datos quizás  tengamos otra mirada sobre una regla no escrita en la RCP: a mayor tiempo, peor pronostico. La clave esta en que los autores observaron los resultados en aquellos pacientes que no consiguieron una RCE, con el fin de minimizar el sesgo de los pacientes que, con signos de buen pronóstico se reanimarían durante más tiempo. Se observaría así la practica habitual de RCP en los SU y no la referida a las características del paciente en particular.
 
Otros trabajos obtuvieron resultados similares encontrándose que la supervivencia fue mayor en los hospitales en el cuartil más alto de la mediana para la duración de la RCP en los no-supervivientes (25 min), y la más baja en los hospitales en el cuartil más bajo (16 min). Otros factores asociados con aumento de la supervivencia: pacientes jóvenes, genero femenino, ritmo desfibrilable, parada presenciada, hospital docente y urbano, etc. Sin embargo, la revisión de la literatura que examina esta cuestión desde la perspectiva  del paciente y la del hospital, parece sugerir que la RCP prolongada podría no ser inútil en el contexto apropiado.
 
Tenemos, por tanto, las puerta abiertas para identificar los pacientes que podrían beneficiarse de la reanimación prolongada como una prioridad para futuras investigaciones.
LA UTILIZACIÓN DE JERINGAS PRECARGADAS Y CON CODIGOS DE COLORES EN LA RCP PEDIÁTRICA MEJORAN LOS TIEMPOS DE ADMINISTRACIÓN Y REDUCEN LOS ERRORES
Moreira ME, Hernandez C, Stevens AD, Jones S, Sande M, Blumen JR, et al. Color-Coded Prefilled Medication Syringes Decrease Time to Delivery and Dosing Error in Simulated Emergency Department Pediatric Resuscitations. Ann Emerg Med. 2015 Aug;66(2):97-106.e3.
 
doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.12.035. Epub 2015 Feb 18

Revisado por: José Antonio García Fernández. Médico de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo) y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología de la Universidad de Oviedo.

Este artículo estudia como un sistema de jeringas precargadas con medicación con códigos de color (no comercializado en la actualidad solo para estudio) según la Cinta de Broselow  disminuyen el tiempo de administración de la medicación y los errores de dosificación comparadas con las cargadas y administradas con jeringas convencionales, durante resucitaciones pediátricas simuladas en un Servicio de Urgencias. Los códigos de colores se hicieron de acuerdo a la Cinta de Emergencias Pediátricas de Broselow que se empleó en los escenarios simulados y que es una tabla que relaciona, peso y talla de pacientes pediátricos con dosis de fármacos habituales en emergencias y material con diferentes tallas pediátricas.
El estudio se diseño como prospectivo con distribución aleatoria en bloques cruzados y se realizó con 10 equipos de médico y enfermero de urgencias pediátricas voluntarios (recibían compensación de 100 $) de Denver, Colorado, USA. Estos equipos se debían enfrentar a 2 escenarios de resucitación simulados: Paciente de 8 meses (Síndrome de muerte súbita del lactante atendido por SEM y llevado a Urgencias) y Paciente de 8 años (comatosa súbitamente tras infección respiratoria alta de 2 días de evolución llevada a Urgencias por SEM, donde sufre PCR).Tras un periodo de lavado de entre 4 y 16 semanas se repetían los escenarios con el sistema de medicación contrario al empleado en la primera sesión. Los tiempos de administración de fármacos y los errores de dosificación se estudiaron con las grabaciones de vídeo.
Encontraron que la mediana de tiempo de administración de fármacos desde su indicación con método convencional fue de 47 sg. frente a los 19 de las jeringas precargadas (diferencia media 19 sg.). Con el método convencional hubo 20 errores críticos de dosificación de 118 dosis administradas (17%) y con las jeringas precargadas ninguno. (0/123).
 
El estudio concluye  que este sistema de jeringas precargadas con código de color en emergencias pediátricas simuladas disminuyen el tiempo de administración y reducen significativamente los errores críticos de dosificación de fármacos.
 
Interesante estudio que abre una vía para otros que comprueben la efectividad  y eficiencia de estandarizar estas jeringas de medicación precargadas para asistencia real de emergencias pediátricas y en que entornos lo sería, para evitar la necesidad de cálculos en momentos críticos que puedan ocasionar retrasos y errores de dosificación y si conllevaría mejora del pronóstico de los pacientes tratados con ellas.
RECUPERACIÓN SIN SECUELAS DESPUÉS DE RCP PROLONGADA TRAS CHOQUE ELÉCTRICO  
Motawea M, Al-Kenany AS, Hosny M, Aglan O, Samy M, Al-Abd M. Survival without sequelae after prolonged cardiopulmonary resuscitation after electric shock. Am J Emerg Med. 2015 Jun 26. pii: S0735-6757(15)00545-8.
doi: 10.1016/j.ajem.2015.06.059. [Epub ahead of print]

Revisado por: José Antonio García Fernández. Médico de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo) y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología de la Universidad de Oviedo.

Este articulo es un caso clínico de un  trabajador de 24 años de Bangladesh que sufre un accidente laboral con una PCR por descarga eléctrica (cable pelado conectado a la red eléctrica en los dientes) que es llevado por sus compañeros al hospital en 10 minutos sin maniobras de RCP y a su llegada esta cianótico, con midriasis arreactiva, sin respuesta, respiración ni pulso. Se instaura RCP, Intubación traqueal y ventilación con bolsa-balón , y ante la FV se realizan 11 choques de 200 Jul. asincrónicos con 2 min de RCP entre ellos y se administra 1 mg de Adrenalina, 300 de Amiodarona y 40 UI de Vasopresina.. Pasa a AESP y a los 65 min de PCR (10 sin asistencia y 55 de RCP) súbitamente recupera pulso carotideo fuerte a 120 lpm. Ingresa en UCI, se complica con neumonía y se consigue extubar al 4º día y al 9º es alta sin secuelas.
Este caso permite concluir a sus autores que la duración de la RCP debe establecerse individualizadamente en cada caso y que pacientes jóvenes sin comorbilidades pueden sobrevivir con mínimas o sin secuelas a RCP prolongadas, además de que el comienzo precoz de compresiones adecuadas y  la adherencia a los protocolos de RCP juegan un papel vital en el éxito de la RCP.
DOS MINUTOS DE RCP VERSUS CINCO CICLOS, PREVIAMENTE AL REANÁLISIS DEL RITMO CARDIACO: UN ENSAYO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, BASADO EN SIMULACIÓN
Weichert V, Sellmann T, Wetzchewald D, Gasch B, Hunziker S, Marsch S. Two minutes CPR versus five cycles CPR prior to reanalysis of the cardiac rhythm: A prospective, randomized simulator-based trial. Resuscitation. 2015;96:142-147.

Revisado por: Francisco Javier Acebedo Esteban. SAMUR-Protección Civil de Madrid.

Los períodos de compresiones torácicas y de desfibrilaciones intermitentes han sido los principales componentes del algoritmo de la RCP. Aunque aún se desconoce la duración óptima de los períodos de compresiones entre desfibrilaciones. Mientras que las guías de 2005 recomendaban realizar RCP durante 5 ciclos (con un ratio de 30 compresiones y 2 ventilaciones) previos a la siguiente comprobación del ritmo cardíaco, las actuales guías 2010 recomiendan realizar RCP durante 2 minutos. El cambio de una medida cuantitativa (5 ciclos) frente a una medida de tiempo (2 minutos) puede ser considerado como trivial. Sin embargo, existen sólidas evidencias clínicas y estudios basados en simulación que demuestran que la adherencia a estos algoritmos dista de ser óptima.
El principal objetivo del estudio fue comparar la adherencia a ambos "targets": uno de tiempo (manteniendo los ciclos de 2 min) y otro cuantitativo (contando hasta 5 ciclos) previamente al reanálisis del ritmo durante casos simulados de parada cardíaca.
Se trata de un estudio prospectivo randomizado y doble-ciego. Los participantes de cada uno de los workshops fueron elegidos de manera aleatoria (sobres sellados) y fueron asignados a grupos de entre tres y cuatro. A su vez, cada equipo fue también randomizado para recibir una u otra versión de un algoritmo de resucitación con instrucciones gráficas: "dos minutos" (guías 2010) o "cinco ciclos de 30:2" (guías 2005). En el escenario, la víctima en PCR (simulador) no tenía pulso, no respiraba y no reaccionaba a estímulos verbales o dolorosos. La fibrilación ventricular fue diagnosticada en la pantalla del desfibrilador. El estudio finalizaba con la segunda desfibrilación.
El objetivo principal fue valorar la adherencia a la duración de la RCP entre la primera y la segunda desfibrilación. Midiendo el tiempo (número de ciclos entre desfibrilaciones y una medida de cantidad (número de ciclos entre desfibrilaciones). Definimos adherencia como estar alrededor de ± 20% del objetivo (por ejemplo 96-144 segundos para el equipo de 2 minutos y de 4-6 ciclos en el equipo de cinco ciclos de 30:2.
Durante los tres cursos de RCP, se formaron un total de 119 equipos (62 correspondientes a los 2 minutos y 57 a los cinco ciclos de 30:2). Fueron 426 médicos los incluidos en el estudio. Objetivo primario: 22/62 (35%) de los equipos "dos minutos" y 48/57 (84%) de los equipos de "cinco x 30:2" realizaron RCP en un rango de ± 20% de su “target” entre la primera y la segunda desfibrilación (p<0,0001). Objetivos secundarios: El tiempo medio de RCP previo al reanálisis del ritmo fue de 91 segundos en el grupo "dos minutos" y 87 segundos en el "cinco x 30:2" (p=0,59). 22/62 (35%) de los equipos de "dos minutos" y 43/57 (75%) de los equipos "cinco x 30:2" (p<0,0001) utilizaron medidas visibles o audibles para asegurar la adherencia a los objetivos de su instrucción (tomando el tiempo 17/22 con el reloj de muñeca; 5/22 con su smartphone) o contando los ciclos en voz alta, respectivamente.14/22 (64%) de los equipos que tomaban el tiempo estuvieron dentro del rango de ± 20% del “target” de los 2 minutos (p<0,001 vs 8/40 de los equipos que no tomaron tiempos).
Este estudio demuestra de manera significativa la mejor adherencia y la menor variación hacia la instrucción recibida para realizar la RCP en los equipos  de 5 ciclos de compresiones-ventilaciones previamente al reanálisis del ritmo, que en los equipos que realizaron RCP de dos minutos. Los resultados demuestran que sólo aproximadamente un tercio de los casos de RCP se realiza entre el rango de ± 20% de los 2 minutos recomendados (p. ej. 120 ± 24 s). Los resultados de este estudio también demuestran que la adherencia a la recomendación de 2 minutos de RCP requiere de medidas activas para medir el tiempo.
En conclusión, este estudio demuestra una alta variación de la adherencia a las actuales recomendaciones de 2 minutos de RCP previamente al reanálisis del ritmo cardiaco. Así como que la adherencia al “target” de tiempo de aplicar RCP durante 2 min fue significativamente peor cuando se comparó con la adherencia al target cuantitativo de realizar RCP durante 5 ciclos de compresiones-ventilaciones. Parecería acertado evitar objetivos de tiempo en recomendaciones para eventos estresantes.
 
DISMINUCION DE LA MORTALIDAD TRAS INTERVENCIONES PREHOSPITALARIAS EN LESIONADOS TRAUMATICOS GRAVES. 
Meizoso JP, MD, Valle EJ, MD, Allen CJ, MD, Ray JJ, MD, Jouria JM, Teisch LF,  Shatz DV,  Namias N, Schulman CI, Proctor KG. Decreased mortality after prehospital interventions in severely injured trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:227-231.

Revisado por: Andrés Pacheco Rodríguez. Gerencia Regional de Emergencias-GUETS / SESCAM-Servicio de Salud C-La Mancha / Helicopteros INAER-Sescam. Ciudad Real.

En este estudio los autores analizan las diferentes supervivencias de dos grupos de lesionados por trauma, considerados graves en base al status hemodinámico e índices de gravedad pronóstica. Ambos grupos de lesionados atendidos por Servicios de Emergencia Médica Extrahospitalaria (SEMEx). Se considera Intervención Pre-Hospitalaria (IPH), aquellos lesionados en los que se ha realizado intubación, descompresión torácica con aguja, torniquete, cricotiroidotomía o soporte vital cardiaco avanzado. Se estudia un total de 3.733 lesionados consecutivos,  atendidos en el periodo marzo-2012 a junio-2013 por los SEMEx del Sur de Florida. El grupo que recibió IPH (130, 3.5% del total), presentaban lesiones más graves: Injury Severity Score (ISS): 26 vs 5 del grupo NO-IPH; Glasgow Coma Score (GCS): 3 vs 15; Traumatismo Craneoencefálico (TCE): 57% vs 31%; Revised Trauma Score (RTS): 5.45 vs 7.84; Trauma Injury Severity Score (TRISS): 1.32 vs 4.89; y mortalidad: 56% vs 5%. Con diferencias significativas en todas estas variables  p<0.05.
El traslado aéreo (AER) se realizó en el 22%. En este grupo se presentaban mayores porcentajes de TCE, traumatismo cerrado (TxC), ISS superior, mayor tiempo de respuesta (TR), con diferencias p<0.05. Pero con una mortalidad (AER : 8%) similar a los transportados por tierra (AMB: 7%))
Sin embargo, cuando se comparan dos subgrupos de una cohorte de lesionados emparejados,  de similar gravedad, unos con IPH (n=61) y el otro NO-IPH (n=61), no se encuentran diferencias significativas ni en los porcentajes de TCE, TxC, ISS, AER, RTS, TR, tiempo en la escena (TE), éxitus previo, pero sí en la mortalidad hospitalaria: 23%-IPH vs 43%-NO-IPH (p<0.021).
Los autores concluyen con que la intervención prehospitalaria por SEMEx (stay and play) tiene mejores resultados en supervivencia que la NO intervención prehospitalaria (scoop and run) por estos Servicios.
REPERCUSION DE LA RCP POR TESTIGOS EN LA SUPERVIVENCIA Y EL PRONOSTICO DE LAS VICTIMAS DE PCR EXTRAHOSPITALARIA 
 
Hansen CM, Kragholm K, Pearson DA. Association of Bystander and First-Responder Intervention With Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest in North Carolina, 2010-2013. JAMA. 2015;314(3):255-264. doi:10.1001/jama.2015.7938
 Nichol G, Kim F. Bystander Interventions Can Improve Outcomes From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2015;314(3):231-232. doi:10.1001/jama.2015.7519.
 Nakahara S, Tomio J, Ichikawa M et al. Association of Bystander Interventions With Neurologically Intact Survival Among Patients With Bystander-Witnessed Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Japan. JAMA.2015 Jul 21;314(3):247-54. doi: 10.1001/jama.2015.8068.
 
Revisados por: Giuseppe Dominijianni. Hospital Universitario Puerta de Hierro MAjadahonda.
 
En los últimos años se ha visto que el OHCA (“out of hospital cardiac arrest”) es una condición tratable a través de la mejora simultanea de varios aspectos específicos en el sistema de cuidado de los pacientes. En el último número de JAMA dos artículos han demostrado que, tanto una correcta realización de una RCP, así como un correcto uso “laico” de los DEAs, se han asociado a una mejor supervivencia y a un mejor estado neurológico (o menores secuelas) de los enfermos que sufren un OHCA.
En un primer estudio Hansen y sus colegas describieron los cambios temporales ocurridos en 4961 personas que habían sufrido un OHCA, todos incluidos en el “Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival” (CARES) de 11 diferentes condados de Carolina del Norte, desde el 2010 hasta el 2013. Tras una intervención empezada en 2010 y mirada a la mejora multifacética del sistema de atención de los pacientes que sufrían un OHCA, se midió la asociación entre los esfuerzos de resucitación realizados a través de una RCP o desfibrilación, o ambos, operada por testigos (definidos como personas que habían intervenido sin haber sido enviadas para atender un paro cardiaco según las directivas Utstein) o personal de primera atención (definidos como personas que son parte de un equipo médico organizado pero no responsable del trasporte del paciente), o ambos, y la probabilidad de supervivencia con evolución neurológica favorable. En los resultados (1) hubo un aumento de la probabilidad de supervivencia en los pacientes con OHCA que recibieron RCP realizada por testigos y una desfibrilación realizada por el personal de primera atención, en comparación a pacientes que recibieron RCP y desfibrilación ambos  realizados por los EMS (servicios médicos de emergencia) y (2)  hubo un aumento de la supervivencia con resultado neurológico favorable asociado a una RCP precoz realizada por testigos. Sin embargo el estudio presenta varias limitaciones: siendo observacional no presenta un grupo control aleatorio y hay que considerar que la población captada fue exclusiva de solo unas zonas de Carolina del Norte. No se midieron todos los factores que influyen en un paro cardiaco y, por último, se vio que la incidencia de los pacientes con paro cardiaco fue aumentando durante el periodo estudiado, sugiriendo que la determinación de los casos puede haber sido incompleta desde el inicio del estudio.
 
Nakahara y sus colegas confirmaron lo descrito previamente. Los autores realizaron otro estudio descriptivo entre Enero 2005 y Diciembre 2012 en el que fueron captados 167912 pacientes del registro nacional de Japón sobre pacientes con OHCA, atendidos por testigos, que sufrieron un OHCA diagnosticado “de presunto origen cardiaco” y que fueron trasladados al hospital. El objetivo primario fue medir la fuerza de asociación entre los esfuerzos de resucitación realizados por los testigos del paro y la supervivencia con evolución neurológica favorable de los pacientes mismos. Se demostró en los resultados que durante el periodo del estudio aumentó la tasa de compresiones y el número de desfibrilaciones operadas por testigos, con un aumento de la probabilidad de supervivencia sin secuelas neurológicas de estos pacientes. Aunque este último dato sigue siendo bastante bajo, se ha demostrado su fuerza de asociación con la realización de las compresiones y la desfibrilación precoz. Varias son las limitaciones: se trata de un estudio observacional y fue captada solo una pequeña parte de la población. La falta de control de algunos factores (como el adecuado utilizo de un DEA o la correcta realización de las compresiones) puede influir en el resultado obtenido. La mejoría en la supervivencia de los pacientes puede ser debida no solo a los esfuerzos de resucitación operados por los testigos, sino también a la mejora en la atención prehospitalaria y hospitalaria de los mismos.
 
Se puede deducir de estos artículos que las intervenciones de los testigos pueden mejorar los resultados de los pacientes que sufren un OHCA.  Según Nichol y sus colegas se siguen necesitando esfuerzos continuos para mejorar los resultados después de un OHCA, considerando que la mortalidad después de un paro cardiaco sigue siendo alta en muchas comunidades.

 
http://www.cercp.org/erahd-retrospectiva-1/erahd-2015
Coordinador newsletter. Vocal de actualización científica SEMES RCP : Francisco Javier García Vega
Secretario General del Programa SEMES-RCP:  Carlos Alonso Blas 
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Editado en Madrid por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias - Programa SEMES-RCP. ISSN 2341-2925
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