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SEMES-RCP   09




JULIO 2015
 
En este número abordamos los siguientes temas:
LA DURACIÓN DE LAS MANIOBRAS DE RCP EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y SU RELACION CON LA SUPERVIVENCIA
Cha WC, Lee EJ, Hwang SS. The duration of cardiopulmonary resuscitation in emergency departments after out-of-hospital cardiac arrest is associated with the outcome: A nationwide observational study. Resuscitation. 2015 May 15.
doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.05.005.

Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986336
Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Secretario General del Programa SEMES-RCP

La duración adecuada de la RCP en los pacientes que han sufrido una PCR extrahospitalaria (OHCA)  no está cuantificada de un modo preciso ni existe una aceptación general de unas duraciones que puedan considerarse comúnmente óptimas. A pesar de que existe la certeza de que los esfuerzos prolongados de RCP conllevan peores pronósticos por contraposición a aquellos pacientes en que se alcanza el retorno a la circulación espontanea (ROSC) precozmente, la verdad es que las practicas individuales varían enormemente. Este estudio recaba datos de un registro nacional coreano y pretende evaluar la duración media de las maniobras de RCP en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) y su correlación con el pronóstico y la supervivencia.Entre unos 72000 pacientes con PCR extrahospitalaria de un origen presumiblemente cardiaco, unos 31000 alcanzarían a recibir manobras de RCP en el SUH. La duración de dichas maniobras variaba entre 11 y 45 minutos. Los autores agruparon los hospitales de acuerdo con las medianas de duración de la RCP que se efectuó en aquellos pacietnes que no alcanzaron la ROSC: <20, 20-29 y ≥30 minutos. La supervivencia a la OHCA fue significativamente inferior en los hospitales con duraciones más breves de RCP que con respecto a los otros dos grupos de hospitales ((2.1% vs. 5.2% y 5.6%). Estos resultados no se vieron modificados tras ajustar los datos a potenciales factores de confusión como edad, sexo, OHCA presenciada o no, realización o no de RCP por testigos….Cabe mencionar que los autores destacan un hecho y es que en Corea no hay disponibilidad de Soporte vital avanzado  en sus Servicios de Emergencias, por lo que estos datos no son extrapolables a aquellos pacientes que reciben cuidados de SVCA/ACLS en la escena, como puede ocurrir en Europa. Por otra parte, tampoco se menciona que en muchas de las ocasiones en que se interrumpen precozmente las maniobras de RCP se hace bajo criterio medico, una vez que se constatan factores de mal pronóstico o comorbilidades severas, pobre calidad basal de vida, etc, que no están medidas en el registro. En cualquier caso, estos resultados sugieren que debe tenerse un motivo justificado para interrumpir los esfuerzos de resucitación en los primeros 20 minutos tras su inicio.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR PARA EL ICTUS ISQUÉMICO CON SELECCIÓN POR IMÁGENES DE PERFUSION
Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et Al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM, 2015;372:1009-1018.

Disponible en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1414792
Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria..

Los resultados del estudio Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR CLEAN) mostraron,que se reduce la discapacidad en los pacientes con isquemia cerebral tratados con trombectomía endovascular además del tratamiento estándar. En este estudio, los autores del Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits — Intra-Arterial (EXTEND-IA), plantean la hipótesis de que los pacientes con Ictus Isquémico seleccionados para reperfusión y recuperación de tejido rescatable, valorado por imágenes de perfusion y con menos de 4,5 horas desde el inicio ictus podrían mejorar la reperfusión y la clínica neurológica si son tratados con trombectomía endovascular después de la administración intravenosa de alteplasa, en comparación con el uso de alteplasa solo. Se planificó incluir a 100 pacientes en 14 centros en Australia y Nueva Zelanda. Los pacientes fueron elegidos si podían recibir alteplasa intravenosa dentro de las 4,5 horas desde el inicio ictus isquémico y tenían oclusión de la arteria carótida interna o de la primera o segunda segmentaria de la arteria cerebral media. Los pacientes debían tener independencia funcional antes del episodio de ictus Todos los pacientes recibieron alteplasa a una dosis estándar. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir alteplasa más terapia endovascular o ningún tratamiento adicional Los objetivos primarios fueron a) conseguir la reperfusión  y b) conseguir recuperación neurológica. Los secundarios fueron mejora en la puntuación en la escala de Rankin modificada a los 90 días, entre otros. Una característica única de este estudio fue la utilización de la selección de imágenes de TC de perfusión universales y estandarizada para excluir los pacientes con gran isquemia. Este estudio se tuvo que parar debido a la eficacia del mismo ya que con sólo 70 pacientes tratados se pudo evidenciar la ventaja de la endarterectomia mas el tratamiento estándar frente a la fibrinolisis sola. Concluyendo los autores que en pacientes con ictus isquémico con  oclusión de una  arterial cerebral proximal y con tejido recuperable en las imágenes de TC de perfusión, la trombectomía precoz  en comparación con la alteplasa sola, mejora de la reperfusión, la recuperación neurológica, y el estado funcional.
EL NITROPRUSIATOSÓDICO (NPS) Y LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR MEJORADA (RCPM), FACILITA LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA EN LA FIBRILACIÓN VENTRICULAR PROLONGADA EN UN MODELO PORCINO
Debaty G, Matsuura TR, Bartos JA, et Al. Sodium nitroprusside-enhanced cardiopulmonary resuscitation facilitates intra-arrest therapeutic hypothermia in a porcine model of prolonged ventricular fibrillation. Crit Care Med. 2015 Apr;43(4):849-55.

Enlace pubmed:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25525755
Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

La hipotermia terapéutica leve (HT) mejora los resultados neurológicos y la supervivencia en pacientes comatosos después de un paro cardíaco, recomendándose el inicio del enfriamiento tan pronto como sea posible después del retorno de la circulación espontánea (RCE). En el parada extra hospitalaria, la infusión de solución salina fría  después del RCE es el método más común de inducir una hipotermia, a pesar de su eficacia, no se asocia con una mejoría clínica e incluso ha demostrado un aumento de la tasa de paro y de edema pulmonar. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del NPS y la RCPm  sobre el intercambio de calor realizado mediante enfriamiento externo y sin infusión de solución salina fría El NPS, es potente vasodilatador que promueve el flujo de sangre disminuyendo la resistencia arterial. Los dispositivos usados para mejorar la RCP son el sistema de Compresión - Descompresión Activa (CDA) y el Dispositivo de Umbral de Impedancia (DUI) , Se utilizo un grupo cerdos que tras provocarles una Fibrilación Ventricular (FV),cumpliendo los requisitos de la National Research Council’s Guidelines para la investigación en animales, y después de 10 minutos de FV sin tratar, los animales fueron asignados al azar a tres protocolos diferentes:
•              NPS-RCPm
•              NPS-RCPm mas Adrenalina
•              RCP+CDA-DUI solo
Los resultados muestran que la reanimación con el protocolo NPS-RCPm alcanza la temperatura requerida mas rápidamente intra RCP mediante el enfriamiento externo en comparación con RCP+CDA-DUI solo, y que la adición de adrenalina en el protocolo NPS-RCPm atenúa su efecto sobre el intercambio de calor. Este trabajo pone de manifiesto nuevas pautas para el manejo de la hipotermia durante la reanimación y post reanimación. Si bien es todavía una investigación en modelo animal sus conclusiones son esperanzadoras para conseguir la temperatura necesaria de una manera mas rápida También se destaca aquí el papel de la adrenalina como factor que empeoraría la consecución de la temperatura en tiempo óptimo. Este estudio ademas se pone de moda al haberse aprobado recientemente por la FDA el uso de los dos dispositivos mencionados en este articulo y que entra dentro del concepto de RCP-mejorada, el sistema de compresión-descompresión activa y el dispositivo de umbral de impedancia.
COMPRESIONES TORÁCICAS DURANTE LA DESFIBRILACION
Deakin CD, Thomsen JE, Løfgren B, Petley GW. Achieving safe hands-on defibrillation using electrical safety gloves – A clinical evaluation. Resuscitation 2015;90:163–167.

Disponible en: http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(15)00010-6/fulltext  
Revisado por: Fco. Javier García-Vega. Adjunto Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Vocal de Actualización Científica del Programa SEMES-RCP.

La buena calidad de las compresiones torácicas durante la RCP es crucial para el éxito de la desfibrilación y para la supervivencia de las víctimas de un paro cardíaco. Hay cuatro aspectos que indican la calidad de las compresiones torácicas: la adecuada frecuencia y la correcta profundidad de las compresiones, la descompresión torácica completa y una alta fracción de compresiones (porcentaje del tiempo durante el que se están haciendo compresiones de forma contínua). Las interrupciones relativas a la desfibrilación ocurren cuando el reanimador deja de hacer compresiones para comprobar el ritmo y para dar la descarga cuando está indicada. La pausa pre-shock se relaciona estrechamente con el éxito de la desfibrilación, mucho más cuando las pausas son de más de 10 segundos. Se continua una linea de investigación iniciada en modelos animales (ver Newsletter SEMES-RCP 04), para comprobar la seguridad reanimador cuando se desfibrila mientras se realizan compresiones torácicas (Hands-on defibrillation -HOD-). Este trabajo, realizado en el Hospital Universitario de Southampton, GB, tiene como objetivo establecer la viabilidad de la HOD segura cuando se utilizan guantes de seguridad eléctrica (IEC 60903) para aislar al rescatador del paciente. Se utilizan pacientes sometidos a cardioversión eléctrica como modelo clínico que puede replicar la vía de conducción eléctrica que se produce al realizar la desfibrilación durante la resucitación. El rescatador que simula hacer las compresiones manteniendo un contacto firme con el paciente mientras se da la descarga, se coloca previamente un par de guantes eléctricos Clase 1 que cumplan con la norma IEC903 y por lo tanto aíslan 7.500V y las exigencias de resistencia mecánica requerida por esta norma. Para simular un escenario adverso de un posible contacto accidental con el paciente, se coloca uno cable con electrodos no aislados que une al rescatador (cintura) con el paciente (adyacente al parche) con una resistencia de 120 Ω y un medidor de voltaje. Los equipos de rescate no pudieron percibir la corriente tras la descarga, con independencia de la energía utilizada (por encima de 150 J). La mediana de la corriente de fuga de la descarga del desfibrilador fue de 21 μA (El umbral de seguridad es de 1 mA); la más alta registrada fue de 38 μA (0,038 mA). Se concluye que con estas medidas de aislamiento perfectamente protocolizadas se podría continuar con compresiones mientras se realiza la desfibrilacion. De todas formas aun son precisos mas estudios al respecto, y aun así parece ser una técnica difícil de realizar de manera habitual.
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANALISIS SOBRE LA UTILIDAD DEL DIMERO D PARA DESCARTAR DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA
Asha SE, Miers JW. A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a Rule-out Test for Suspected Acute Aortic Dissection. Ann Emerg Med. 2015 Mar 21. pii: S0196-0644(15)00118-3.
doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.02.013.

Enlace pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805111   
Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Secretario General del Programa SEMES-RCP

Diversos estudios previos han detectado la presencia de niveles elevados de dimero D en presencia de diseccion aórtica y bajos en su ausencia, y se ha venido valorando la potencial utilidad de los niveles plasmáticos para identificar pacientes con un síndrome aórtico agudo (SAA) si bien estos estudios han sido inconcluyentes debido a la escasa población estudiada , diversidad metodológica, la utilización de diferentes puntos de corte… que han dado lugar a conclusiones contrapuestas. Los autores de esta revisión sistemática y metanalisis publicado en el Annals of Emergency Medicine pretenden dilucidar los valores predictivos del test y por tanto su utilidad clínica en urgencias como rule-out del SAA. Se revisaron los abstracts de 800 artículos, de entre los que se seleccionaron 5 con criterios de inclusión estrictos . Se agruparon datos de 1557 pacietnes en estusdios con un putno de corte establecido en 500 μg/mL de dímero-D. En global, la sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron del 98% y 5% respectivamente, con una significación estadística escasa. La especificidad (41,9%) y el valor predictivo positivo (21,1%) presentaban una heterogeneidad estadística importante. Cuando el test se aplicaba a población en bajo riesgo de SAA (Criterios definidos por AHA entre los que se incluían ausencia de síndrome de Marfan soplo aórtico de nueva aparición, o presencia de dolor torácico, abdominal o dorsal de aparición abrupta, terebrante y de alta intensidad) , en que la prevalencia estimada de disección era del 6%, la probabilidad postest de SAA era del 0.3% La conclusión del estudio es que un valor de dimero-D negativo (<500 μg/mL) permite descartar una diseccion aórtica aguda en pacientes con bajo riesgo. Aunque, dado que los propios síntomas que permiten sospechar una disección aórtica no entran en el concepto de bajo riesgo -según los referidos criterios de AHA y empleados en el metanálisis- parece que un nivel de dímero D negativo únicamente nos permitiría descartar la disección aortica en aquellos pacientes donde tampoco nos hubiéramos siquiera planteado el diagnóstico.
RESUCITACION CARDIOPULMONAR DE PACIENTES GESTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Lavecchia M, Abenhaim HA. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women in the emergency department.. Resuscitation. 2015 Jun;91:104-7. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.01.017. Epub 2015 Jan 24.

Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25625776  
Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.Secretario General del Programa SEMES-RCP

La RCP en la paciente gestante y su pronóstico es un ámbito relativamente poco estudidado dentro de la RCP intrahospitalaria. Esta revisión publicada en Resucitation realiza un estudio sobre una cohorte retrospectiva de 8162 mujeres que requirieron maniobras de RCP en un Servisio de Urgencias, entre las cuales se identificaron 157 embarazadas La gestación se asociaba con una supervivencia global superior (36.9 vs 25.9%con respecto a no gestantes, OR 1.89(1.32–2.70), p < 0.01. La lesión traumática parece ser un predictor significativo de mortalidad, ya que, mientras que en las PCR no traumáticas el pronóstico es más favorable en la mujer embarazada, en las PCR secundarias o en el contexto del paciente de trauma, la presencia o no de gestación no se correlacionaba con una mejor supervivencia.  En cualquier caso, es un estudio pequeño que apenas permite sacar más conclusiones que la constatación de un pronóstico más favorable en la PCRno traumática de la paciente gestante, si bien cabe pensar que nos hallamos ante un sesgo de selección, dado que la PCR no traumática en la pacietne gestante se produce en mujeres jóvenes, sanas por lo general, con una mejor reserva funcional y sin la primacía fisiopatología de la cardiopatía isquémica (en detrimento de la enfermedad tromboembolica, por ejemplo, en el mundo desarrollado, y de mejor pronóstico por lo común).
http://www.cercp.org/erahd-retrospectiva-1/erahd-2015
Coordinador newsletter. Vocal de actualización científica SEMES RCP : Francisco Javier García Vega
Secretario General del Programa SEMES-RCP:  Carlos Alonso Blas 
ECC BEAT : NEWS FROM AHA ACC INSTRUCTOR NETWORK

JUNE
ERC NEWSLETTER OF THE MONTH (MAY 2015)

 
      
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Editado en Madrid por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias - Programa SEMES-RCP. ISSN 2341-2925
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